——丁小玲等诉人保宣汉支公司人身保险合同纠纷一案
[裁判规则]
保险合同是最大的诚信合同。保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，这种明确说明义务是法定的特别告知义务，其明确说明不仅仅是在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是对有关免责条款内容做出明确解释，让投保人明白免责条款的真正含义，且保险人对此负有证明责任，否则该免责条款不产生效力。 同时，根据《保险法》第三十一条之规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，法院或者仲裁机关应作有利于被保险人和受益人的解释
[文书字号]（2008）宣法民初字第944号（一审） （2009）达中民终字第97号（二审）
原告：达州市宏信房地产开发有限公司。
原告：丁小玲，女，生于1970年12月17日，汉族，住宣汉县东乡镇植物油厂，务农。
被告：中国人寿保险股份有限公司达州市分公司。
原告达州市宏信房地产开发有限公司（以下简称“宏信公司”）、丁小玲与被告中国人寿保险股份有限公司达州市分公司（以下简称“人保达州分公司”）人身保险合同纠纷，向四川省宣汉县人民法院提起诉讼。
原告宏信公司、丁小玲共同诉称：请求法院判令被告支付原告丁小玲保险赔偿金25000元。
被告人保达州分公司辩称：原告诉称的损害后果不属于保险合同约定的保险责任范畴，依约不能得到赔偿。原、被告签订《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第三条第（二）项明确约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》），按保险金额及该项身体残疾程度和保险金所对应的给付比例给付残疾保险金。”该条款是双方当事人自愿签订的，合法有效，对双方具有法律约束力。按照《比例表》的规定，原告诉称的脾破裂和肋骨骨折不符合《比例表》规定的残疾范畴，故原告丁小玲诉称的身体损害后果不在保险合同约定的残疾赔付范围之内，被告依约不需要向被保险人给付保险金。原告的诉讼请求不能成立，请求法院驳回原告诉讼请求。 经审理查明的案件事实如下： 2004年11月9日，原告宏信公司为其承建宣汉县粮食局综合楼工程向被告人保达州分公司申请投保建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险，双方签订了《建筑工程团体人身意外伤害保险合同》。该保险单载明：被保险人数：100人，合同生效日期：2004年11月10日，合同期满日：2005年11月9日，建筑工程团体人身意外保险保险金额500万元（5万元/人），保险期间1年，保险费3937.95元；附加意外伤害医疗费用保险保险金额50万元（5000元/人），保险期间1年，保险费1312.60元。保险费合计5250.60元。人保达州分公司向宏信公司送达了保险合同号为：2004-5130222-D04-05000099-6的《保险合同》，其中有团体保险投保单一份，团体保险单（短险）一份，《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》（以下简称《条款》）一份，《附加意外伤害医疗费用保险条款》一份。该《条款》第三条第二项规定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》），按保险金额及该项身体残疾程度和保险金所对应的给付比例给付残疾保险金。”被告没有向投保人宏信公司送达《比例表》。2005年7月25日，宏信公司向被告交纳了保险费5250.60元。后人保达州分公司根据宏信公司的申请，将团体意外险2004-5130222-D04-05000099-6保险期间延长至2006年11月9日。 2006年2月20日，原告丁小玲在宏信公司承建的宣汉县粮食局综合楼工地六楼摔至三楼平台，先后经宣汉县人民医院、宣汉县中医院治疗，诊断为：1、脾破裂；2、急性失血性失血；3、左侧多根多处肋骨骨折（第7、8、9、10、12肋骨）；4、重度失血性贫血；5、左肾挫伤；6、胰腺挫伤。2007年4月24日，经达州市劳动能力鉴定委员会鉴定为伍级。2008年2月3日，四川省劳动能力鉴定委员会再次鉴定为伍级伤残。原告向被告申请给付残疾保险金，被告受理审核后，于2008年4月21日以歉难给付函告拒赔而涉诉。上述事实，有原告提供的保险合同、理赔申请书、职工丧失劳动能力鉴定表、身份证复印件、宣汉县劳动争议仲裁委员会仲裁调解书、调查笔录，被告提供的团体投保单、建筑工程团体人身意外伤害保险条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表及原、被告双方陈述等证据在案佐证。
宣汉县人民法院认为，宏信公司与人保达州分公司签订的建筑工程团体人身意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，其主体适格，合法有效，应受法律保护。
本案争议的焦点是：一是原告丁小玲的脾切除及多处肋骨骨折是否构成保险合同中所述的残疾；二是按照何种比例进行赔偿。
一、关于丁小玲的脾切除及多处肋骨骨折是否构成保险合同中所述的残疾的问题。
关于残疾的定义，投保人宏信公司与保险人人保达州分公司在保险合同中并没有约定。在宏信公司投保时，被告保险人没有向其送达《比例表》，对那些残疾属于《比例表》中理赔范围，那些残疾不属于理赔范围并没有予以明确说明。正因为双方在保险合同中没有明确，才导致了各方的理解不同。原告丁小玲认为，她已被鉴定为五级伤残，符合保险合同条款中约定的因意外伤害所致残疾。被告保险公司则称，《比例表》中规定的残疾程度无丁小玲受伤后果的脾切除及肋骨骨折项目，其伤情不属于保险合同条款中的因意外伤害所致残疾。根据《合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常的理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”和《保险法》第三十一条“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案中由于双方在保险合同中对“残疾”没有作出约定，那么只能根据通常的定义来理解“残疾”基本涵义。丁小玲因伤切除了脾脏，导致脾脏的组织、功能丧失，且多处肋骨骨折，经鉴定为五级伤残，因此属于有残疾的人。原告丁小玲的诉称观点符合法律规定，其脾切除符合保险合同条款规定的因意外伤害所致的残疾，本院予以确认。同时，保险合同是最大的诚信合同，本案中保险人提供的建筑工程团体人身意外伤害保险合同属于格式合同，对格式合同中的免责条款即本保险合同第三条第（二）项的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人免责条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。保险人对自己是否尽到明确充分的说明义务负有举证责任。本案中，《条款》第三条第（二）项约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《比例表》，按保险金额及该项身体残疾程度和保险金所对应的给付比例给付残疾保险金。”对不符合该比例表的残疾不予理赔属于被告的免责条款，被告没有举证证明自己对该免责条款已经向原告尽到了明确充分的说明义务。且依照《中华人民共和国合同法》第四十条“提供格式条款一方免出其责任、加重对方责任、排出对方主要权利的，该条款无效”，故该保险合同第三条第（二）项对被保险人即原告没有约束力。被告以该免责条款拒绝理赔的，理由不成立，其反驳主张本院不予支持。
二、关于按照何种比例进行赔偿的问题。
由于保险合同条款中并未约定脾切除及多处肋骨故则的伤残等级，本院依照《比例表》第三级伤残程度与《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T6180—2006）第五级伤残情形进行对比，前者三级伤残具有的“一上肢腕关节以上缺失”、“十手指机能永久完全丧失的”、“十足趾缺失的”与后者五级伤残具有“一侧前臂缺失”、“一手功能完全丧失”、“双前足缺失，功能完全丧失”项目极其近似。依照“举轻以示重”的民法原则，据此，在确定丁小玲伤残保险金赔付比例时，应当比照《比例表》第三级标准赔付（赔付比例为50%）较为公平合理。根据保险合同约定的残疾保险金额为5万元，其赔付残疾保险金金额应为：50000×50%=25000元。因此，原告丁小玲主张被告人保达州分公司支付残疾保险金25000元的请求成立，本院予以支持。
据此，宣汉县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十四条、第十八条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、第四十条、第四十一条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司达州市分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告丁小玲残疾保险金25000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费400元，由被告中国人寿保险股份有限公司达州市分公司负担。
宣判后，被告人保达州分公司不服，向达州市中级人民法院提起上诉称：1、原审违背“不告不理”的法律原则，程序违法。被上诉人一审中申请参加诉讼未提出明确的诉讼请求，但原审却判令对其给予保险赔付。2、《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》已明确约定何种残疾才属于应该赔付的身体残疾，原审认定保险合同对此约定不明是错误的；3、原审认定上诉人就《比例表》约定的赔偿残疾范围没有向投保人尽到明确充分的说明义务而无效是错误，上诉人已就保险合同特别是免责条款向投保人作了明确说明义务；4、原审以《比例表》与《职工工伤与职业病致残等级》相比较确定赔付标准缺乏科学依据。请求撤销原判，依法驳回被上诉人及原审原告宏信公司的诉讼请求。
被上诉人丁小玲辩称：被上诉人在一审提出了明确的诉请，原审不存在违反“不告不理”原则；《比例表》涉及责任减少或者免除，上诉人应明确说明，而上诉人未送达该比例表，未尽明确说明义务，不产生法律约束力。请求驳回上诉，维持原判。 原审原告宏信公司的答辩意见与
